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紧急健康状况调查问卷

2026-06-22
为了更好地了解您的健康状况并提供适当的帮助，请您花几分钟时间完成以下问卷。
使用模版

问题列表

1、紧急健康状况调查问卷

2、您的姓名是？

3、您的性别是？

4、您的年龄范围是？

5、您是否在食用特定食物后出现不适症状？

6、如果是，请描述您食用的食物类型及数量。

7、您出现不适症状的时间距离食用食物有多久？

8、您的症状包括哪些？（可多选）

9、您是否已经就医？

10、如果已经就医，请简述您的就医情况。

11、您是否愿意接受后续的健康状况回访？

12、您的联系方式（电话或邮箱）以便我们进行后续跟进。